PERIODONTITE E OBESIDADE

  

 A periodontite representa um processo inflamatório/imunológico associado à colonização bacteriana da superfície radicular, gerando consequências nos tecidos conjuntivos adjacentes, incluindo o tecido ósseo. Além do componente microbiano, alguns fatores podem estar envolvidos na sua progressão, como fumo, diabetes e padrões genéticos de produção de citocinas. Recentemente, alguns estudos têm sugerido que a obesidade pode ser um desses fatores.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a obesidade é a deposição de gordura em excesso, que pode causar efeitos na pressão arterial, colesterol, triglicérides e resistência à insulina. A justificativa para a associação com a periodontite baseia-se nas alterações imunológicas desencadeadas pelo acúmulo de gordura nos tecidos, ocorrendo alteração da função de neutrófilos, inibição da produção de fatores de crescimento pelos macrófagos e redução na capacidade de reparo tecidual. Outra explicação sugerida é que o tecido adiposo seja um reservatório de citocinas, influenciando o processo inflamatório periodontal.

Além dessa abordagem, na qual uma condição sistêmica atua sobre uma condição odontológica, também é importante considerar que a periodontite pode influenciar o metabolismo dos lipídios, pois as bacteremias transitórias que ocorrem no paciente com doença periodontal podem favorecer o aumento dos níveis de colesterol e triglicerídeos.

Embora sejam necessários mais estudos para comprovar esses mecanismos de associação e estabelecer uma relação causal, o profissional que atua na área de Periodontia deve estar atento a essa possibilidade e contribuir de forma ativa no que diz respeito a orientações sobre saúde sistêmica e odontológica em um paciente obeso.

Texto produzido pela Profa. Maria Mônica Studart Mendes Moreira

TIPOS DE IMPLANTES

             

Anteriormente, os implantes apresentavam algumas especificações, como o formato cilíndrico, a conexão protética em forma de hexágono externo e a superfície lisa. Com a evolução dos estudos sobre biomecânica e resposta celular à superfície do titânio, a Implantodontia vem modificando o design dos implantes com o intuito de melhorar as características necessárias para a osseointegração ou para a distribuição de forças oclusais.

Quanto à forma, o estabelecimento de um formato cônico do implante faz com que a estabilidade primária seja mais frequentemente obtida, favorecendo a cicatrização óssea e permitindo a realização de cargas imediatas, nas quais a prótese provisória é instalada em poucos dias após a fase cirúrgica. Sobre as conexões protéticas, o desenvolvimento de mecanismos internos hexagonais, tricanais ou cônicos permite uma melhor distribuição de forças em áreas cervicais, diminuindo a reabsorção óssea crestal, favorecendo a estética devido à manutenção dos tecidos peri-implantares e contribuindo também para uma diminuição da ocorrência de afrouxamento de parafusos de fixação das próteses, principalmente em implantes unitários.

Mais interessante ainda são as mudanças dos implantes no que diz respeito aos aspectos superficiais. Várias técnicas são utilizadas para proporcionar rugosidade superficial, aumentando a estabilidade primária, a área de contato entre o osso e o implante e favorecendo a cicatrização óssea. Jateamentos, condicionamentos ácidos, oxidação anódica e incorporação de compostos em escala nanométrica na superfície do implante levam a uma diminuição do tempo necessário para a realização da prótese, diminuindo o tempo de espera do paciente de forma significativa e aumentando os índices de sucesso em regiões com estrutura óssea inadequada. Outra possibilidade de modificação dos implantes está relacionada ao uso de componentes protéticos de diâmetro menor que a plataforma do implante, procedimento que também contribui para a maior estabilidade óssea na região de crista.

Assim, na fase de planejamento cirúrgico, além da determinação do número de implantes e da sua distribuição, o Implantodontista deve selecionar o implante ideal para o tratamento protético que será realizado, levando em consideração o tipo de reabilitação a ser feita: se unitária ou múltipla; se haverá a instalação da prótese em técnica de carga imediata ou convencional; se há densidade óssea e altura óssea adequadas, se a região de reabilitação apresenta necessidades estéticas e se o paciente deseja receber a reabilitação definitiva em tempo menor que o convencional.

Texto escrito pela Profa. Maria Mônica Studart Mendes Moreira 

ORIENTANDO O PACIENTE COM HIPERSENSIBILIDADE DENTÁRIA

            A hipersensibilidade dentária (HD) é um acontecimento frequente na clínica odontológica e ocorre devido à exposição de tecido dentinário quando a cobertura de esmalte ou cemento radicular está ausente na região. Com estímulos térmicos, osmóticos ou táteis, ocorre movimentação do fluido tubular e estimulação das fibras mielinizadas A-delta, gerando a dor. Para se estabelecer o diagnóstico, deve-se descartar a existência de outras condições como cáries, dentes fraturados e restaurações defeituosas, que também podem causar um desconforto similar, mas a abordagem de tratamento é diferenciada. Para a HD, a terapia consiste principalmente em métodos de obliteração dos túbulos dentinários expostos, impedindo o processo de movimentação do fluido tubular, por meio da aplicação de substâncias como arginina, oxalato de potássio e cloreto de estrôncio. Entretanto, alguns pacientes apresentam recorrência do quadro doloroso dias após o tratamento, que pode estar relacionada à remoção dos produtos obliterantes formados a partir das substâncias aplicadas.

Uma das explicações para essa recorrência está associada aos hábitos alimentares dos pacientes e, assim, é importante orientar o paciente que apresenta HD sobre os cuidados com a alimentação. Alimentos como sucos cítricos, refrigerantes, iogurte, vinho e vinagre apresentam um pH baixo, que remove os cristais formados a partir dos produtos obliterantes e contribui para a recorrência do caso clínico. Além da dieta, deve ser avaliada a forma de higienização bucal do paciente, pois o uso de escovas de cerdas médias ou duras e excessiva pressão durante a escovação podem contribuir para a manutenção desse quadro de HD.

Texto produzido pela Profa. Maria Mônica Studart Mendes Moreira

INSTRUMENTAÇÃO SUBGENGIVAL EM PERIODONTIA – ALGUMAS RECOMENDAÇÕES

            A primeira recomendação para a instrumentação subgengival é a escolha do instrumental correto: qualidade do aço utilizado, leveza do cabo e tamanho da parte ativa são os principais aspectos. Uma cureta de qualidade deve manter a afiação por mais tempo; um cabo leve diminui o cansaço do operador; e as dimensões menores das pontas favorecem o uso em áreas mais profundas, diminuindo a necessidade de anestésicos locais e removendo melhor depósitos subgengivais de biofilme e cálculo nessas áreas. 

            A segunda recomendação está relacionada ao conhecimento sobre etiologia da periodontite, anatomia radicular e técnica de instrumentação. Conhecer a etiologia significa entender que a periodontite não está associada diretamente ao cálculo; os responsáveis pelo processo inflamatório são os microrganismos subgengivais, mas nem sempre há a mineralização do biofilme subgengival, portanto, deve-se realizar uma raspagem sempre que houver sinais clínicos de doença (sangramento à sondagem associada ao aumento da profundidade do sulco), para remover o biofilme e deixar a superfície radicular descontaminada e compatível com os tecidos periodontais adjacentes, assim, haverá ausência de sangramento e diminuição da profundidade de sondagem. Conhecer a anatomia radicular é entender que existem áreas de concavidades e convexidades nas raízes, além das regiões de bi ou trifurcações, que necessitam de uma atuação mais minuciosa na região, visto que os instrumentos convencionais nem sempre se adaptam bem a essas áreas. Quanto à técnica, existem vários aspectos a ser considerados: posição do paciente/operador, iluminação e visibilidade, preensão, apoio e ativação do instrumento.

            Existem manuais e referências teóricas que detalham mais essas questões, essenciais para uma instrumentação adequada e menor risco de lesões por esforço repetitivo no operador. Chamamos atenção, finalmente, para a necessidade de afiações constantes que restabelecem a capacidade do instrumento em remover os depósitos existentes.

Texto produzido pela Profa. Mônica Studart

L – PRF FIBRINA RICA EM PLAQUETAS E LEUCÓCITOS

No processo de reparo ósseo, três fatores são fundamentais: células com capacidade de sintetizar osteoide, fatores indutores com potencial de induzir diferenciação celular e um arcabouço favorável para o fenômeno. Os fatores indutores, também conhecidos como fatores de crescimento, têm capacidade de estimular a neoformação óssea induzindo a transformação de células indiferenciadas em osteoblastos ou favorecendo a angiogênese, fundamental para o reparo ósseo. O L-PRF é um produto obtido a partir da centrifugação do sangue do paciente, momentos antes do procedimento cirúrgico, por meio de uma metodologia adequada e diferente da utilizada para obtenção do plasma rico em plaquetas (PRP), para que seja separado do sangue o plasma rico em plaquetas, fibrinas e leucócitos. Apresenta como principais propriedades a liberação de fatores de crescimento por sete dias, o estímulo para a proliferação de osteoblastos e vasos sanguíneos e uma maior proteção da região contra agentes infecciosos, devido à presença de leucócitos. As suas maiores indicações em Implantodontia são: preenchimento de álveolos, recobrimento e proteção de enxertos particulados e em bloco e no tratamento das perfurações de membrana em cirurgias de levantamento de seio maxilar. Como membrana de fibrina, auxilia também na prevenção de deiscências de suturas em cirurgias, principalmente nas plásticas gengivais. Como vantagens, temos uma técnica de fácil execução, de custo baixo e o fato de ser um produto autógeno, não havendo risco de transmissão de doenças ou incompatibilidade de doador.

Texto produzido pelos Professores Mônica Studart  e André Soratto

PERIODONTITE AGRESSIVA

As periodontites são doenças de etiologia multifatorial que envolvem biofilmes bacterianos e a geração de respostas inflamatórias, caracterizadas pela reabsorção óssea alveolar e perda de inserção dentária. De acordo com a Associação Americana de Periodontia, as periodontites são classificadas em: crônica, agressiva e como manifestação de doenças sistêmicas. A periodontite agressiva (PAg) é uma doença infecciosa relativamente rara e frequentemente grave, podendo se apresentar em qualquer grupo étnico e etário; acomete indivíduos clinicamente saudáveis, exceto pela presença da doença periodontal, caracterizando-se por rápida perda de inserção periodontal e destruição óssea. Considera-se que a velocidade de progressão da PAg depende de uma microbiota virulenta, associada a alterações na resposta do hospedeiro, com alterações nos padrões de liberação de citocinas e produção de anticorpos. A detecção de níveis elevados de determinadas citocinas e anticorpos em pacientes com PAg, assim como a percepção do padrão de agregação familiar da doença, sugerem que polimorfismos genéticos podem estar associados com a maior ou menor produção de citocinas e anticorpos importantes na patogênese da doença. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado parecem ser de importância fundamental para garantir um melhor prognóstico da doença.

Não existe um protocolo de tratamento largamente aceito para a PAg; as alternativas incluem orientação sobre higiene bucal, raspagem e alisamento radicular isolada ou juntamente com a administração de antibióticos sistêmicos, além da realização de procedimentos de acesso cirúrgico para instrumentação nas áreas com profundidade de sondagem maiores. Independente da técnica de tratamento, a manutenção periodontal periódica é uma etapa fundamental para a prevenção de recorrências, assim como a adesão do paciente, que deve ser estimulado a seguir todas as instruções de higiene oral e a comparecer às consultas de acompanhamento, possibilitando o sucesso do tratamento em longo prazo.

Texto retirado do Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção de graduação em Odontologia (UFC), do aluno Jefferson Melo, orientado pela Profa. Mônica Studart.

UMA ANÁLISE DOS MATERIAIS USADOS EM CIRURGIAS DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR

A altura óssea insuficiente na maxila posterior atrófica pode prejudicar a reabilitação com implantes dentários. Dessa forma, o levantamento de seio é indicado, visando obter um aumento da altura óssea nessa região. Vários materiais podem ser utilizados nesse procedimento, tais como os enxertos autógenos, homógenos, xenógenos e aloplásticos. Foi realizada uma revisão acerca da eficácia dos diversos enxertos utilizados em cirurgia de levantamento do seio maxilar. Para tal, foi feita uma busca nas bases de dados PubMed e BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) utilizando-se os descritores (inglês/português) “levantamento de seio maxilar”, “transplante ósseo” e “implantes dentários”. Foram incluídos ensaios clínicos e ensaios clínicos randomizados, revisões de literatura, casos clínicos e artigos clássicos publicados nos últimos dez anos. Foi verificado que os enxertos autógenos, ou seja, aqueles obtidos do próprio indivíduo, são considerados padrão-ouro, devido à capacidade de promover osteogênese, osteoindução e osteocondução. Os enxertos homógenos, também considerados transplantes, e os xenógenos, oriundos de outras espécies, são também ótimas opções para enxertia do seio, promovendo neoformação óssea adequada na região. Em comparação com os demais, os materiais de enxertia chamados aloplásticos apresentam resultados um pouco inferiores, porém, também podem ser utilizados com segurança. Conclui-se que o levantamento do seio maxilar previamente a reabilitação com implantes é um procedimento seguro e eficaz, sendo indicado quando a altura óssea existente impede a instalação de implantes, mesmo aqueles de dimensões reduzidas, os chamados implantes curtos. Após a enxertia, existe a possibilidade de colocarmos implantes de maior comprimento, o que favorece a reabilitação osseointegrada. 

Texto oriundo do Trabalho de Conclusão de Curso da Dra. Marília de Carvalho Rolim, sob a Orientação da Profa. Mônica Studart - FFOE/UFC

PERI-IMPLANTITE

            A reabsorção óssea peri-implantar representa uma das condições que podem levar à perda tardia da reabilitação protética, ou seja, após o estabelecimento da osseointegração e da instalação da prótese. Pacientes que perderam dentes por periodontite são de alto risco para o desenvolvimento da peri-implantite, sendo necessárias consultas frequentes para prevenção e diagnóstico precoce. Uma vez estabelecida essa condição infecciosa ao redor dos implantes, o seu tratamento envolve a realização de procedimentos não-cirúrgicos e cirúrgicos que incluem:

Orientação de higiene bucal – o controle de placa supragengival executado diariamente pelo paciente é fundamental para que haja diminuição da recontaminação bacteriana da área subgengival após a instrumentação nessa região para descontaminação do implante. A orientação ao paciente consiste de vários momentos clínicos, que envolvem a motivação e um treinamento para a execução dos procedimentos de escovação e uso de passa-fio e escovas interdentais. Há unanimidade entre os protocolos de tratamento da peri-implantite, no que diz respeito à importância dessa fase.

Descontaminação do implante – a combinação de métodos mecânicos, por meio de raspagem com curetas específicas para a região, e a aplicação de produtos antissépticos utilizando-se gazes embebidas em clorexidina ou ácido fosfórico podem remover os depósitos bacterianos, mineralizados ou não, existentes na superfície do implante. Essa etapa clínica é crítica, e a permanência de depósitos bacterianos pode manter o processo inflamatório e levar à progressão da doença. A literatura é conflitante em relação ao melhor método, não existindo um ideal, sendo necessários mais estudos experimentais clínicos para a sua determinação.

Desgaste da superfície do implante – atualmente, os implantes apresentam roscas com superfície rugosa que, quando expostas ao meio bucal, funcionam como um fator retentivo, dificultando o controle de placa no local. Frequentemente, essas roscas ficam expostas em consequência da peri-implantite. Assim, tem-se recomendado o desgaste dessas áreas com brocas para se obter uma superfície lisa; entretanto, deve-se considerar a possibilidade de que a diminuição da espessura de uma das paredes do implante aumente o risco de fratura deste, que adicionalmente pode estar em sobrecarga oclusal devido à perda óssea na região. Torna-se, então, importante que o dentista considere a relação risco/benefício do procedimento.

Reconstrução óssea – após a curetagem dos defeitos ósseos, a utilização da técnica de regeneração óssea guiada, que envolve o uso de barreiras biológicas que excluem o epitélio e o conjuntivo da área de reparo, favorecendo a neoformação óssea, deve ser avaliada e executada na presença de defeitos ósseos verticais, sua principal indicação. Defeitos considerados horizontais apresentam menor possibilidade de neoformação, mesmo com técnicas regenerativas atuais. A confirmação da formação óssea deverá ser evidenciada em radiografias pós-cirúrgicas, por meio da comparação com radiografias anteriores.

Reosseointegração – embora exista a possibilidade de formar novamente osso em áreas de defeitos verticais associados à peri-implantite, torna-se necessário discutir se há a possibilidade de uma nova integração entre o osso neoformado e a superfície do titânio atingida pela infecção e descontaminada pelo profissional. Há dados divergentes na literatura, na qual alguns trabalhos relatam valores insignificantes de reosseointegração e outros mostram que esse objetivo pode ser atingido. Acredita-se que o tipo de defeito, a associação com fatores oclusais agravantes e a forma de descontaminação do implante influenciam esse dado histológico.

Manutenção – independente da técnica escolhida, todo paciente com peri-implantite, seja em fase inicial ou em fase mais avançada, deve ser submetido a consultas periódicas frequentes, para que o sucesso do tratamento possa ser avaliado e, caso haja reincidência ou insucesso, o profissional possa determinar a melhor conduta: retratamento ou remoção do implante, evitando perda óssea adicional que inviabilize a instalação de um novo implante na região.

            Pode-se concluir que são necessários mais estudos para que se determine um protocolo ideal de tratamento da peri-implantite. Os recursos preventivos, que envolvem um controle de placa adequado executado pelo paciente e consultas profissionais frequentes constituem a melhor conduta do profissional que atua na área de Reabilitação Oral por meio de Implantes Osseointegrados.

Texto escrito pela Profa. Mônica Studart - UFC